Eesmärk on parandada tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna koostööd

Sotsiaal- ja tervishoiusüsteemide ning teenuseosutamise eraldatus on probleem, mida Eestis on tunnetatud juba pikemat aega. Korraga mõlema valdkonna mitmekülgset tuge vajavaid inimesi ajavad segadusse keerukad süsteemid, nende omavaheline vähene haakumine ja inimesekeskse tervikvaate puudumine. Seetõttu loobutakse abi otsimisest. Tagajärjeks on rahulolematus, sotsiaalsete ja terviseprobleemide süvenemine ning halvenev elukvaliteet.

See tähendab, et inimeste aitamine muutub kokkuvõttes palju kallimaks ja ressursikulukamaks. Olukorras, kus ülalpeetavaid on üha rohkem, ei saa ühiskond lubada, et suurt osa inimestest aidatakse kõige kulukamalt ehk tervishoiusüsteemi eriarstiabis ja haiglates või sotsiaalsüsteemi hooldekodudes.

Kas olukord süsteemide jätkusuutlikkusega on tõesti nii halb?

Heidame pilgu arvudele, mis iseloomustavad praegust tervishoiu- ja sotsiaalteenuste kasutamist. Toon välja mõned olulised probleemid, mis on vaja mõlemas valdkonnas lahendada.

• Erakorralise meditsiini osakonda (EMO) pöördutakse järjest sagedamini, väga palju on kiiret sekkumist mittevajavate (ingl low priority) terviseprobleemiga pöördujaid. EMO külastuste arv on viimasel kolmel aastal suurenenud; ligi 80% juhtudest, kui inimene tuli EMO-sse ise kohale (v.a sünnitusabi), pole kriitilised. (Tervisekassa 2025)
• Eestis on majandusarengu ja koostöö organisatsiooni OECD andmeil (2023) teiste riikidega võrreldes suur suremus 30 päeva jooksul pärast haiglaravi (infarkti, isheemilise insuldi järel). Hospitaliseerimiste tase on kõrge. Maailmapanga hinnangul on enamikus Eesti üldhaiglates 10–20% hospitaliseerimistest sellised, mida saaks vältida (OECD 2023). Kõrge on ka rehospitaliseerimiste tase: nelja ja enama organsüsteemi kroonilise haigusega inimeste kõigist eriarstiabi hospitaliseerimistest on 9% korduvad 30 päeva jooksul, 20% korduvad hospitaliseerimised 90 päeva jooksul. Oluline osa neist, ligi 30%, oleksid välditavad, kui inimesi toetataks haiglaravi järel perearstide ja sotsiaaltöötajate koostöös.[1]
• Hooldekodude teenuste kasutajaid on palju ja see arv aina suureneb: sotsiaalministeeriumi statistika andmete kohaselt on hooldekodus elavate vähemalt 65-aastaste inimeste osatähtsus suurenenud 2,6%-lt 2016. aastal 3,2%-le 2022. aastal. Samal ajal püüavad teised Euroopa riigid hooldekoduelanike arvu koduteenuste abil vähendada, nt Suurbritannias vähenes vähemalt 65-aastaste hoolekandeasutustes elavate inimeste osatähtsus 3,2%-lt 2011. aastal 2,5%-le 2021. aastal (Office for National Statistics 2021).
• Pikaajalisi hooldusteenuseid osutatakse eakatele peamiselt hooldekodudes, seal elavate vähemalt 65-aastaste arv on suurem kui samas vanuses koduteenuste saajate arv. Suurbritannias näiteks aga on koduteenuseid kasutavate eakate arv poole suurem kui hooldekodudes elavate eakate arv (Homecare.co.uk 2025).

Mida saaksime teha paremini?

Juba aastakümneid on riiklikes arengukavades neid probleeme välja toodud ja püütud lahendust leida. Miks siis riik ei ole teinud edusamme või täpsemalt, mida saaks riik teha, et olukord paremaks muutuks? Väikesel Eestil ei ole mõtet jalgratast leiutada, pigem tasub vaadata, mida teised riigid on sarnaste probleemidega toimetulekuks teinud.

Eelmisel aastal analüüsis sotsiaalministeerium põhjalikult teiste riikide ja piirkondade parimaid kogemusi, nt Soome, Inglismaa, Iirimaa, Prantsusmaa, Hispaania, Belgia, Hollandi, Kanada, Uus-Meremaa, Austraalia, Walesi, Šotimaa, Singapuri jt, kus on sotsiaalvaldkonda ja tervishoidu lõimitud juba vähemalt kümme aastat. Ehkki kõik süsteemid erinevad mõnevõrra (ja igal pool ei ole jõutud ühtsete riiklike lahendusteni), võib välja tuua ühisjooni.

Väikesel Eestil ei ole mõtet jalgratast leiutada, pigem tasub vaadata, mida teised riigid on sarnaste probleemidega toimetulekuks teinud.

Kõigepealt tasub tähele panna, et enamikus arenenud riikides on moodustatud tervise- või heaolupiirkonnad. Meiega sarnaste probleemidega silmitsi seisvates riikides on mõistetud, et riigi tasand ei sobi vähesest koostööst tingitud probleemide lahendamiseks. Vastutus tuleb viia sinna, kus osalised suudavad koostööd teha. Üldiselt peetakse sobivaks 30 000–50 000 elanikuga piirkonda. Erandid on oluliselt suurema rahvaarvuga tiheasustuspiirkonnad, kus on vaja tõmbekeskusel põhinevat käsitlust.

Eesti tingimustes oleks sobiv tasand seega maakond. Siinkohal ei ole mõeldud, et oleks vaja taastada maakond administratiivüksusena, vaid maakonda kasutatakse strateegilise koostöö tasandina, kus riigi ning kohalike omavalitsuste esindajad lepivad kokku tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna koostöö eesmärgid ning strateegia.

Ei piisa ainult sellest, kui riigi ja kohalike omavalitsuste (KOV) esindajad lepivad kokku ja seavad näiteks eesmärgi hakata osutama rohkem kodukeskseid teenuseid. On vaja, et neid eesmärke arvestaks ka tegelikud teenuseosutajad ja nende eesmärkidega oleks seotud teenuseosutajate tegevuse rahastamine. See ongi lõimimise ja koostöö kõige keerukam osa: teenuste korraldust tuleks muuta nii, et teenuseosutajatelt ostetakse kompleksteenuseid, mitte üksikteenuseid ja rahastamine oleneks eesmärkide saavutamisest.

Vastutus probleemide lahendamise eest delegeeritakse sinna, kus on probleemid ja ka neid probleeme tundvad inimesed. 

Välisriigid on lahenduste otsingul jõudnud igaüks omal moel samale tulemusele: vaja on uut liiki teenuseosutajad, kes vaatleks inimest kui tervikut. Prantsusmaal on selleks asutatud piirkondlikud spetsialiste koondavad tervishoiukogukonnad ehk CPTS-id, USA-s PACE-keskused, Hollandis Care Group’id, Walesis Primary Care Health klastrid jne. Kõik organisatsioonid on piirkonna tervishoiu- ja sotsiaalteenuste osutajaid, sh kohalike omavalitsusi koondavad juriidilised isikud, kelle ülesanne on osutada kompleksse abivajadusega inimestele valdkondade üleselt koordineeritud tervikteenuseid ja saavutada koostöö eesmärgid.

Mida me mõtleme teenuste valdkonnaülese koordineerimise all?

Teenuste valdkonnaülese koordineerimise eesmärk on võimestada riskirühma kuuluvaid inimesi nende tervise- ja heaolueesmärkide saavutamisel ning lihtsustada juurdepääsu neile vajalikele tervishoiu- ja sotsiaalvaldkonna teenustele, vältides mittevajalikke teenuseid ja dubleerimisi. Teiste riikide näitel suurendab teenuste koordineerimine enamasti abivajaja rahulolu, parandab toimetulekut ja stabiliseerib krooniliste haiguste kulgu.

Joonis 1. Valdkonnaülene teenuskoordinatsioon

Valdkonnaülese koordinatsiooni teenust osutab sellele spetsialiseerunud tervisejuht[2], kes hindab riskirühma kuuluva inimese tervikvajadust, selgitab välja inimese tervise- ja heaolueesmärgid, korraldab inimesekeskse heaoluplaani koostamise ja toetab abivajavat inimest selle elluviimisel, kaasates koostöösse inimese lähedased ning vajalikud sotsiaalvaldkonna ja tervishoiuspetsialistid. Tervisejuhile antakse teenuse osutamiseks ligipääs nii tervise infosüsteemile kui ka sotsiaalinfosüsteemile.

Vaja on uut liiki teenuseosutajad, kes vaatleks inimest kui tervikut.

Ülal viidatud riikide kogemuste põhjal on tõenduspõhised ja kuluefektiivsed sellised valdkonnaülese koordinatsiooni teenused nagu tervisejuhi teenus esmatasandil, haiglast kodusele ravile liikumist toetav teenus, koduhaigla teenus ja kodupõhine/kodulähedane palliatiivraviteenus. Enamasti on teistes riikides esmane sihtrühm mitme kroonilise haiguse ja sotsiaalprobleemidega inimesed. Järgmiseks on teenust laiendatud erivajadustega inimestele ja vaimse tervise muredega lastele ning noortele.

Uuele korraldusele ülemineku ettevalmistus Eestis

Kui ka Eesti soovib liikuda üksikteenuste osutamiselt inimesekesksele kompleksteenuse osutamisele, peame alustama sellest, et maakondades tuleb luua mõlema valdkonna olulisemaid teenuseosutajaid koondavad organisatsioonid. Need lepivad kokku koordineeritud teenuseosutamises, monitoorivad neile seatud eesmärkide saavutamist ja kutsuvad ellu kohalikke olusid arvestavad teenuslahendused, mis võimaldavad eesmärgid tõhusalt saavutada.

Eestile sobiva lahenduse väljatöötamisse kaasas sotsiaalministeerium väliseksperdid (International Foundation of Integrated Care) ja kohalikud konsultandid (PwC) ning kogus arutelude ja töörühmade kaudu alusandmeid paljudelt Eesti sotsiaalvaldkonna ja tervishoiu osalistelt (nt perearstide selts, linnade ja valdade liit, KOV-id, haiglate liit, arstide liit, õdede liit, esmatasandi tervisekeskuste liit, gerontoloogia ja geriaatria assotsiatsioon jt). Algatati ka arutelud Saare, Viljandi, Valga, Harju, Ida-Viru ja Tartu maakonnas, et mõista kohalikke olusid ja nendega paremini arvestada.

Tõhus koostööorganisatsioon peaks koondama nii maakonna perearste, kohalikke omavalitsusi kui ka haiglat, kiirabi ning teisi olulisi teenuseosutajaid.

Maakondlikes aruteludes osalejad kinnitasid tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna koostöö puudujääki. Sageli toodi esile ka vajakajäämisi tervishoiuteenuste osutajate omavahelises koostöös ja kohalike omavalitsuste ebapiisavat koostööd. Maakonda peeti üldiselt sobivaks koostööpiirkonnaks. Siiski leiti, et Harju- ja Tartumaal tuleks alustada koostööd samm-sammult, esialgu väiksemates piirkondades kui terve maakond. Peamine arutelu keskendus sellele, mis põhimõttel võiks moodustada sotsiaal- ja tervishoiuteenuse osutajaid koondavad organisatsioonid, mida hakkasime kutsuma TERVIK-uteks. 

Oldi nõus, et TERVIK kui tõhus koostööorganisatsioon peaks koondama nii maakonna perearste, kohalikke omavalitsusi kui ka haiglat, kiirabi ning teisi olulisi teenuseosutajaid. Täpsustamisel on TERVIK-u juriidiline vorm.

TERVIK-u kaudu saaks edaspidi rahastada valdkonnaülese koordinatsiooni teenuseid, tervisedendust, selliseid sotsiaalteenuseid, mida pole otstarbekas korraldada kohaliku omavalitsuse tasandil, innovatsiooni ja arendustegevusi toetavaid välisabi projekte, valmisolekut erakorralisteks olukordadeks jne.

Maakondlikes integratsiooni initsiatiivgruppides oleme arutanud iga maakonna koostööstrateegiat ehk TERVIK-u esmaseid koostöövaldkondi ja tegevussuundi ning nende valdkondade eesmärke. Otsustasime, et alguses piisab, kui igas maakonnas on kuni neli prioriteetset koostöövaldkonda. Sotsiaalministeerium pakkus omalt poolt kõigile maakondadele kahte prioriteetset koostöövaldkonda.

1. Tagada mitme kroonilise haiguse tõttu sotsiaalabi vajavatele eakatele terviklik proaktiivne tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna ning kogukonna tugi, mis võimaldaks neil toime tulla tavapärases elukeskkonnas.
2. Tagada perearstiabi jätkusuutlik osutamine lõimitult esmatasandi teiste tervishoiu- ja sotsiaalteenustega ning muuta esmatasandi abi kodu lähedal kättesaadavaks, proaktiivseks ja ennetavaks.

Esimeses valdkonnas toetab riik valdkonnaülese koordinatsiooni teenuste käivitamist maakonnas. Teises valdkonnas toetab riik esmatasandi tervisekeskuste ja perearstikeskuste võrgustiku moodustamist ning lõimimist sotsiaalvaldkonnaga.

Maakondade integratsiooni initsiatiivgruppide liikmed pakkusid ka omalt poolt oma piirkonnale olulisi koostöövaldkondi, näiteks teenuseosutamise korrastamine ja valdkonnaülene koordineerimine vaimse tervise murega lastele, vähidiagnoosiga inimestele palliatiivravi korraldamine esmatasandil, tervisedenduse lõimimine sotsiaal- ja tervishoiuteenuste osutamisse, tervishoiu ja sotsiaaltranspordi sujuv koostöö.

Riik ei saa ise probleeme lahendada, kuid saab korraldada süsteemi nii, et osalised hakkaks probleemidele lahendusi otsima.

Oleme arutanud ka konkreetseid eesmärke ja seda, kuidas mõõta nende saavutamist. Mitut kroonilist haigust põdeva ja sotsiaalsete probleemidega inimeste riskirühmas võiksid TERVIK-u eesmärgid olla näiteks järgmised:

• vähendada välditavaid hospitaliseerimisi 5% ja välditavaid rehospitaliseerimisi 20%;
• vähendada välditavaid EMO-visiite 30%;
• suurendada kodus toimetulevate komplekssete probleemidega inimeste osatähtsust 15%;
• kokku hoida riskirühma eriarstiabi ja statsionaarse õendusabi kuludelt 5%.

Kõik need eesmärgid saab kõige tõhusamalt saavutada koostöös. Just TERVIK saaks võtta vastutuse niisuguste eesmärkide saavutamise eest ja saada teenuse osutamise kuluefektiivsuse saavutamise eest ka preemiat ehk boonustasu. Uue süsteemi rakendamiseks peab riik kõigile osalistele seadma ja kättesaadavaks tegema mõõdetavad eesmärgid ning jälgima nende saavutamist, sidudes selle selgelt TERVIKu rahastamisega.

Boonustasu lubatakse teistes riikides kasutada TERVIK-us osalejate endi kokkuleppel piirkonna tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna esmatähtsate probleemide lahendamisel. See tähendabki, et vastutus probleemide lahendamise eest delegeeritakse sinna, kus on probleemid ja ka neid probleeme tundvad inimesed. 

Tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna lõimimismudel

Riik ei saa ise probleeme lahendada, kuid saab korraldada süsteemi nii, et osalised hakkaks probleemidele lahendusi otsima. Lähiajal saadab sotsiaalministeerium valitsusse Eesti jaoks kohandatud tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna integratsioonimudeli, mis aitabki just seda põhimõtet järgida. Eesti jaoks koostatud tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna integratsioonistrateegias on silmas peetud järgmist tegevust.

• Moodustatakse integreeritud teenuste piirkonnad ehk heaolupiirkonnad, mille kaudu korraldatakse ja koordineeritakse iga piirkonna tegevuse juhtimist kohapeal (nn koostöökogud).
• Riigis võetakse kasutusele populatsioonipõhine riskijuhtimine, mis tähendab, et rahvastik jaotatakse riskirühmadesse ja sekkumisi planeeritakse ning nende tulemusi mõõdetakse riskirühma alusel. Määratakse esmased riskirühmad, kellele tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna koostöös tähelepanu suunatakse.
• Heaolupiirkondades lepitakse kokku visioon ja eesmärgid, mis soovitatakse koos saavutada.
• Kasutusele võetakse lõimitud ja valdkonnaülese koordineeritud teenuseosutamise juhtimisnäitajad ning nendega seotakse koostööd motiveeriv rahastamismudel. Vähendatakse koostööd pärssivat rahastamist.
• Tsentraalselt määratakse lõimimise elluviimiseks vajalikud spetsialistid (sh tervisejuht) ja nende arv ning kavandatakse täienduskoolitused. Süsteemselt toetatakse multidistsiplinaarsete esmatasandi meeskondade arengut. 
• Heaolupiirkondades moodustatakse teenuseosutajate võrgustikud, kelle ülesanne on kokku leppida ja rakendada sujuv ning kohalikke olusid arvestades optimaalne teenuseprotsess, koordineerida ja osutada valdkonnaüleseid teenuseid, osutada erakorralist jm valmisolekut nõudvaid teenuseid, korraldada kõiki osalisi hõlmavat tervisedendust ning arendada piirkonnas tervishoiu ja sotsiaalvaldkonna koostööd.
• Võrgustikutöös osalejatele töötatakse välja koostöö ja kommunikatsiooni IT-platvorm, kasutusele võetakse teenusvajaduse hindamise ja teenuste osutamise ühtsed digivormid (terviseplaanid või heaoluplaanid).

Strateegia on kavas rakendada aastail 2025–2028. Selle käivitamiseks on kavas kasutada umbes kaheksa miljonit eurot välisabi, edasine püsikulu tervisekassale on praegustes hindades ligikaudu 11 miljonit eurot aastas. See sisaldab TERVIK-ute püsikulu (umbes miljon eurot aastas) ja valdkonnaülese teenuskoordinatsiooni käivitamist kogu Eestis. Mudeli rakendamiseks otsest rahalist panust KOV-idelt ei oodata, küll aga on nende koostöö tulemuste saavutamiseks ülioluline. Ka teised sotsiaalvaldkonna teenuseosutajad kaasatakse koostöösse läbi maakonna TERVIK-u.

Oodatav sääst tervishoiusüsteemile nelja aasta pärast on umbes 50 miljonit eurot aastas. KOV-idele on pigem oluline, et sotsiaalvaldkonna planeeritud eelarvet kasutatakse optimaalsemalt ja abi muutub kättesaadavaks suuremale hulgale inimestele. Tervisejuhid vähendavad koormust nii KOV sotsiaaltöötajatele kui ka perearstidele- ja õdedele.