Skip to content

Geeniandmed on jõudmas perearsti töölauale

Kui aastate eest ülikoolis geneetikat õppisin, oli kõik lihtne: haigused olid pärilikud või mittepärilikud. Nüüdseks on selgunud, et asi on palju keerulisem. Õnneks on meil üha enam teadmisi selle kohta, kuidas uut infot tervise hüvanguks ära kasutada.

Mikk Jürisson
dr Mikk Jürisson, Tartu Ülikooli rahvatervishoiu kaasprofessor

Tänu teaduse arengule teame nüüd, et ka mittepärilikuks peetud kroonilistel haigustel, näiteks südame isheemiatõvel või diabeedil, võib esineda geneetiline komponent. Tõsi küll, pärilikkus ei ole nende peamine põhjus ja olemuselt jäävad need siiski elustiilihaigusteks. Leitud on aga, et nende haigustega on seotud osa väikseid geenimutatsioone ehk inimese genoomis esinevaid nukleotiidi polümorfisme. Mida rohkem neid esineb, seda suurem on haiguse tõenäosus. Polümorfismid päritakse vanematelt ja pärilikkus on juhuslik – seega võib väikese polügeense riskiga vanemal olla suure polügeense riskiga laps ja vastupidi. Polügeenset riski prognoosida ja ära hoida ei saa.

Üha enam soovitakse teada oma riske

Riski suurust näitab polügeenne riskiskoor (PRS), mis on inimese genoomis esinevate nukleotiidi polümorfismide kaalutud summa. Mida suurem PRS, seda suurem on haigestumise risk. Suur PRS on võrreldav teiste tõsisemate terviseriskidega, nagu ülekaal või kõrge kolesteroolitase. Näiteks ülekaalulistel, kellel on suur diabeedi PRS, esineb diabeeti mitu korda sagedamini kui neil, kellel on väike PRS. Infarktirisk on jällegi suurem neil, kellel on suur isheemilise südamehaiguse PRS.

Tartu Ülikooli (TÜ) Eesti geenivaramus määratakse PRS enamikule kroonilistele polügeensetele haigustele – isheemilisele südamehaigusele, diabeedile, eesnäärmevähile, rinnavähile, kodade virvendusarütmiale – ja need on geenidoonorite kohta olemas. Nõudlus geeniandmete kasutamise järele kliinilises praktikas üha kasvab: järjest rohkem on neid, kes soovivad teada oma riske ja saada edasiseks tegutsemiseks asjatundlikku nõu. Enne PRS-i laialdast kasutuselevõtmist tuleb aga lahendada kaks küsimust.

Parim nõustaja on perearst

Esimene küsimus puudutab tervishoiusüsteemi valmisolekut PRS-i kasutuselevõtuks. TÜ Eesti geenivaramu on teadusasutus, mitte terviseteenuse osutaja, seetõttu ei ole sellel võimekust nõustada kõiki geenidoonoreid. Nõustamine peab toimuma põhiosas esmatasandi tervishoius. Perearst, kes on kursis oma patsiendi terviseprobleemidega, on suure geeniriski korral parim konsultant ja tugiisik. Tal on võimalik geeniriski tõlgendada ja siduda seda teiste riskidega, selgitada patsiendile riskiprofiili ja anda tasakaalustatud nõu. Kliiniline otsustustugi PRS-i toomiseks perearsti töölauale aga ei ole veel valmis.

Sotsiaalministeeriumi, Eesti Haigekassa, Tervise Arengu Instituudi (TAI) ja TÜ koostöös on valmimas IT-taristu, mis tagab geeniandmete kättesaadavuse ja tõlgendamisvõimaluse esmatasandi tervishoius. TAI ja TÜ koostöös algatati ka üleriigiline personaalmeditsiini, sagedasemate haiguste geneetika ja nõustamise koolitusprogramm, kus pooleteise aasta jooksul on plaanitud koolitada ligikaudu 900 arsti. Koolitusel annavad TÜ teadlased ajakohase ülevaate geenide osatähtsusest haiguste tekkes, farmakogeneetikast, riskihindamisest ja nõustamisest. Kui kõik perearstid on koolituse läbinud ja on olemas tehniline lahendus, suudame tuua geeniriskid kliinilisse kasutusse eeldatavasti aastaks 2023.

Teine küsimus on PRS-i kliinilise kasutuse tõhususe piiratud tõendatus. Kuigi geeniriski ei saa vähendada, aitab eeldatavasti haigusi ennetada teadmine kõrgest PRS-ist. See peaks ajendama inimesi tegema tervislikke valikuid, näiteks muutma toitumisharjumusi, lõpetama suitsetamist, liikuma rohkem, võtma kaalus alla või hoidma vererõhku ja kolesteroolitaset kontrolli all. Kui suur PRS on teada juba noorena, on aega korrigeerida eluviisi ja pidurdada haiguse arengut. Usume, et suure geeniriskiga inimesed saavad oma tervisekäitumise muutes ennast ise aidata.

Seni pole aga piisavalt tõendeid selle hüpoteesi paikapidavuse kohta: pole kindel, kas suitsetaja, kellele teatatakse suurest polügeensest vähiriskist, loobub just sel põhjusel suitsetamisest, või kas inimene, kes saab teada suurest diabeedi PRS-ist, hakkab rohkem liikuma. Praegu on suurest geeniriskist teadasaamise kohta levinud kolm hüpoteesi. Esimese järgi motiveerib suur geneetiline südamehaiguste või diabeedi risk inimest tegema tervislikke valikuid ja teadlikult haigust ennetama. Mõni uuringutulemus aga kinnitab hoopis hüpoteesi, et suur geenirisk võib demotiveerida, sest inimene leiab, et isiklikest valikutest enam palju ei sõltu. Kolmas ja enim levinud hüpotees on, et suurel geeniriskil võib olla küll tervisekäitumisele mõju, kuid see on vähene ega ole võrreldav teiste riskifaktorite (kõrge vererõhu või kolesteroolitaseme) mõjuga.

Paraku on PRS-i tervisemõju tõendatus uuringute vähesuse ja tulemuste piiratud valiidsuse tõttu seni ebapiisav, mistõttu ei saa ühtegi kolmest hüpoteesist eelistada. Ainult kliinilistes uuringutes on võimalik teada saada, kas suurest polügeensest riskist teadmine muudab inimeste tervisekäitumist ka tegelikult. Selliste uuringute metoodika on aga keeruline ja valim suur. Sellegipoolest alustasime koostöös TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituudi ning genoomika instituudiga valideerimisuuringutega. Selliseid uuringuid on tehtud maailmas vähe ja seega on TÜ teaduse eesliinil.

Põhjapanev uuring

Esmalt korraldasime juhtprojekti, et uurida suure südame-veresoonkonnahaiguste (SVH) polügeense riskiga inimesi. Valisime SVH, sest see on Eestis olulisim surmapõhjus ja selle riski saab vähendada tõhusa ennetusega. Rahvusvahelistes uuringutes on ka tõendatud, et SVH-l on tugev polügeenne taust. Soovisime välja uurida, kas teadmine suurest geeniriskist koos perearsti nõuannetega mõjutab inimeste tervisekäitumist ja kuidas peaks toimuma riskipõhine ennetus esmatasandil.

Niisiis hindasime riskipõhise ennetuse tõhusust ja rakendatavust, geeniandmete arusaadavust ja olulisust nii geenidoonoritele kui ka perearstidele ning ennetuse kuluefektiivsust. Uuringu tegid TÜ peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut, genoomika instituut, kliinilise meditsiini instituut ja kliiniliste uuringute keskus, TÜ kliinikum, Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tallinna Tehnikaülikool, Helsingi Ülikool ja mis kõige olulisem – ligi 70 perearsti üle kogu Eesti. Uuringusse kutsuti perearstid, kelle nimistutes oli enim suure geeniriskiga geenidoonoreid. Uuringu tellis Sotsiaalministeerium ja seda rahastas Eesti Teadusagentuur.

Uuringus osalesid keskealised, suure SVH polügeense riskiga mehed ja naised, kelle andmed on TÜ geenivaramu andmebaasis ja kellel teadaolevalt ei olnud varem südamehaigust diagnoositud. Uuritavaid oli üle tuhande. Sekkumisrühma uuritavad kutsuti perearsti vastuvõtule, kus mõõdeti peamisi tervisenäitajaid – kehamassiindeksit, vererõhku, kolesteroolitaset. Perearst teavitas uuritavat tema suurest polügeensest riskist, hindas haigestumise üldriski, nõustas tervislike valikute asjus ja vajaduse korral alustas vererõhku või kolesteroolitaset alandavat ravi. Eeldati, et selline sekkumine mõjutab uuritavaid muutma oma tervisekäitumist ja see omakorda parandab tervisenäitajaid. Kontrollrühma uuritavad said aga oma suurest geeniriskist teada alles uuringu lõpus. Aasta möödudes võrreldi mõlema rühma tervisenäitajaid ja hinnati, kas sekkumine tõi tulemusi.

Riske hinnati koostöös Helsingi Ülikooliga. Selleks kasutati soomlaste väljatöötatud riskihindamisvahendit kardiokompass, mida kohandati Eesti rahvastiku andmete alusel. Selle abil prognoositi järgmise kümne aasta risk haigestuda ja surra südameinfarkti ning ajuinsulti. Kardiokompassis kasutatakse klassikaliste riskifaktorite kõrval ka geeniriski, mis muudab tulemuse täpsemaks. Uuritakse võimalusi, et pakkuda sarnast otsustustuge ka Eesti perearstidele.

Huvi uuringus osalemise vastu oli suur ja väljalangevus üllatavalt väike, vaid 5%. Sekkumisrühma jälgimisel selgus huvitav dünaamika. Kolm kuud pärast uuringu algust oli suurem osa rühmaliikmete keskmisi tervisenäitajaid liikunud paremuse poole: vähenenud olid kehakaal, vööümbermõõt, vererõhu ja kolesterooli väärtused, osa loobusid suitsetamisest. Ennetus toimis hästi. Aasta pärast uuringu algust aga selgus, et soodne suunamuutus oli peatunud: tulemused olid küll positiivsed, kuid muutus väike. Kahe uuringurühma võrdlusel selgus seegi, et tervisenäitajate ja haigestumis- ja suremusriskide erinevus oli statistiliselt ebaoluline.

Uute harjumuste kujundamine

Uuringutulemused näitasid esiteks, et igasugune, sh geeniandmetel põhinev ennetus peab olema intensiivne ja pidev – vähemalt seni, kuni uus tervisekäitumine on muutunud harjumuseks. Vaja on pereõe või -arsti regulaarseid meeldetuletusi ja nõustamisi. Teiseks, paremini alluvad ennetusele need tervisenäitajad, mida saab raviga muuta, näiteks kõrge vererõhk või kolesteroolitase, ja halvemini need, mis sõltuvad inimese enda valikutest, nagu kehakaal või vööümbermõõt. Kolmandaks sattus uuring koroonaepideemia esimese laine ajale, mil suur osa inimestest jäi koduseks. See vähendas kehalist aktiivsust ja mõjus kehakaalule. Võib eeldada, et epideemiaoludes tekkisid ka teised prioriteedid ja ennetustegevus jäi tagaplaanile.

Kuigi uuringust võis esmapilgul järeldada, et suure geeniriski teadmise mõju tervisekäitumisele on vähene, peab tulemuste tõlgendamisel olema ettevaatlik, sest ka meie uuringul oli metoodilisi piiranguid. Seetõttu saab praegu järeldada, et suure geeniriski teadmise tervisemõju pole ikka piisavalt tõendatud ja vaja on edasisi kvaliteetseid uuringuid. Nii valmistavadki peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut ning genoomika instituut ette uut rahvusvahelist uuringut, kuhu kutsutakse noored, suure geeniriskiga ülekaalulised geenidoonorid. See teadaolevalt maailma suurim omalaadne uuring annab täiendava tõenduse geeniriskide kasutamise kohta ennetuses.

Esitasime uuritavatele ja perearstidele küsimusi ka geeniandmete kasulikkuse kohta. Mõlemad nägid nende andmete kasutamises suurt potentsiaali. Uuritavad leidsid, et andmeid teades nõustuksid nad raviga paremini ja järgiksid ka arsti tervisenõuandeid. Geeniriski peeti oluliseks ja võrreldavaks teiste elustiiliriskidega nagu suitsetamine, vähene liikumine või ülekaal. Enamik arvas õigesti, et suurest geeniriskist hoolimata on võimalik haigusriski vähendada.

Positiivsed emotsioonid

Oluline oli meie jaoks seegi, kuidas inimene reageerib, kui saab teada oma suurest geeniriskist. Pelgasime, et halb uudis võib tekitada ärevust, muret ja segadust, ning seetõttu pidasime oskuslikku nõustamist väga oluliseks. Kõik osalevad perearstid läbisid enne lühikoolituse, kus käsitleti geneetilise riski põhist nõustamist ja motiveerivat intervjueerimist. Kindlasti oli kasu Kardiokompassist, mis näitas interaktiivselt nii riski suurust kui ka selle kahanemist. Tänu põhjalikule eeltööle olid uuritavate emotsioonid pärast nõustamist enamasti positiivsed: arvati, et riskidest rääkimine oli arusaadav, informatiivne, huvitav ja väärtuslik. Inimesed tundsid kergendust, sest haigusrisk oli nüüd teada ja seda oli võimalik vähendada. Leidsime, et perearsti pakutav nõustamine toimib hästi ja saame kasutada seda praktikat edaspidi laialdasemalt.

Teiseks tahtsime uurida, kas teadmine suurest geeniriskist muutis uuritavate endi arvates nende tervisekäitumist. Kolmandik neist vähendas toidukoguseid ja hakkas rohkem liikuma, kuid enamik tunnistas ausalt, et nad ei muutnud oma tervisekäitumist. Selline tulemus on kooskõlas ka uuringu tulemusnäitajatega. Saime veel kord kinnitust, et tervisekäitumise muutmine ei ole kerge. Perearstide arvamus geeniandmete abil saadava tervisekasu kohta oli aga ühtlaselt hea. Personaalmeditsiini edasist rakendamist ennetuses toetas 90% osalenud arstidest ja lootused selle toimimisele on suured.

Kokkuvõttes teame, et suur geenirisk on küll mõjukas tegur, kuid peame tunnistama, et ei ole veel suutnud seda teadmist ühiskonnas arusaadavalt ja selgelt teadvustada. Info suurest geeniriskist ei pane kõiki oma tervisekäitumist otsustavalt ja püsivalt muutma. Suur tööpõld on ees, et geeniandmete kasutamine muutuks ennetuses sama igapäevaseks nagu kaalumine ja vererõhu mõõtmine. Kui geeniandmed on kahe-kolme aasta pärast toodud perearsti töölauale, saame rakendada ka haigusriski hindamisel põhineva ennetusprogrammi, mis on küll kulukas, kuid aitab kindlasti kaasa meie rahva tervise paranemisele.